“西尼莫德片已经进入医保两年多了，为什么患者在医院还是难以买到、难以报销？”近日，刘晓明向记者表达了困惑。
2016年3月，刘晓明的妈妈被确诊为多发性硬化症。西尼莫德片是成人复发型多发性硬化的治疗药物，2020年通过优先审评审批程序获批上市，并经价格谈判进入2020年国家医保目录。但至今，刘晓明也没能在老家的医疗机构里为妈妈买到这款医保用药。
2022年国家医保目录显示，协议期内谈判药品（以下简称国谈药）共有300多种，但记者近日采访发现，刘晓明的困惑不是特例。为什么国谈药进入医保目录后，患者不能顺利在医疗机构里购得并报销？堵点到底在哪里？
医疗机构配备率不理想
刘晓明告诉记者，他妈妈最初用的是一款进口原研药，价格昂贵，月费用超过万元。后来换成较便宜的国外仿制药，但效果不佳。
2021年，在医生的建议下，刘妈妈将日常用药换成已被纳入国家医保目录的西尼莫德片。让刘晓明没想到的是，在老家的三级医疗机构里却买不到西尼莫德片，他只好通过其他渠道购买，购药费用全部自负。
“像西尼莫德片这样的罕见病治疗药物，药厂花大力气研发，药监部门开辟绿色通道加速其获批上市，医保部门想办法将其纳入医保目录，为什么患者在医院买不到？”刘晓明极为不解。
事实上，刘妈妈面临的国谈药落地难题并非孤例。
2022年12月，中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（以下简称RDPAC）发布的《历年国家医保谈判药品落地情况分析报告》（以下简称《分析报告》）显示，我国国谈药的可及性还有较大改善空间。具体表现在以下两个方面。
一是国谈药在医疗机构的配备水平有待进一步提升。截至2022年6月底，在193种国谈药研究样本中，大部分仅覆盖了不到10%的三级医疗机构。以罕见病为例，研究样本中的17种罕见病治疗药品在324家罕见病诊疗协作网医疗机构的平均进院率仅为13%。
二是地区间国谈药的配备水平存在显著差异。排除配备面较窄的罕见病用药，各省份三级医疗机构国谈药配备率总体不高，分布在8%~16%之间；情况最好的上海配备率也仅为19.5%。在北京、上海、广州等18个药品使用量较大的城市中，大部分城市的头部医疗机构平均配备率低于50%。这意味着患者即使来到大城市头部医疗机构，也无法保证能获取最符合自身疾病情况的国谈药。
即便医疗机构配备了国谈药，患者也不一定能顺利在医疗机构内买到。国家医保服务平台显示，刘晓明老家有三家医疗机构采购了西尼莫德片。但刘晓明告诉记者，他曾经到其中一家买药，结果该院的西尼莫德片只提供给住院患者。
院方接纳仍有过程
“影响国谈药‘最后一公里’问题的关键因素之一是医院接纳新药动力与阻力之间的博弈。”北京大学医学部卫生政策与技术评估中心陶立波研究员表示。所谓动力，是指医疗机构引入国谈药可以提高诊疗效果，从而吸引更多患者。但与动力相比，目前看国谈药进院面临的阻力也相当明显。
河南某三级医疗机构药剂科主任范鑫（化名）坦言，医院管理涉及多个部门，部分医院还牵涉相关医共体和医联体，国谈药被各方接纳需要一个过程。
药事委员会的审核是国谈药进入医疗机构的必要环节。“国谈药的诊疗方案是否已形成行业共识、是否被纳入临床用药指南，都会对其能否进院产生影响。”范鑫认为，如果医院从未采购过某种国谈药，药事委员会在将其纳入医院药品目录时，会反复考虑安全性和有效性。
北京某三甲医疗机构胃肠外科主任也曾向记者表示，由于部分国谈药在临床上使用的时间较短，潜在的不良反应等可能尚未充分显现，基于安全性考虑，大部分医生会开具老药。
医疗机构所在地医保基金状况也是影响国谈药在医疗机构落地的重要因素。“控费增效是新一轮医改的主线，国谈药价格相对较高，引入高值国谈药可能会对医院的成本控制造成压力。”陶立波表示。因此，在医保基金相对充裕的地区，高值国谈药落地情况较好。以上海市为例，2022年，排除在沪院校学生，其城乡居民医保筹资标准最低档为1880元，远高于全国960元的最低标准，依据《分析报告》，上海市三级医疗机构国谈药配备率居全国首位，达19.5%。
同时，药占比、药品品规数量、DRG/DI P支付标准等考核指标，在确保医保基金安全、强化医疗机构临床路径管理的同时，也对国谈药，尤其是高值国谈药落地造成一定影响。
尽管有关部门已经强调，国谈药不应纳入相关考核范围，但2022年8月，RDPAC的一份针对51位三级医疗机构药剂科负责人的调查结果显示，在配备国谈药过程中，60%~88%的受访者表示，存在药品品规数量、DRG/DIP支付标准、药占比等考核指标方面的顾虑。
DIP付费即按病种分值付费，是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，结合医保基金总额确定每个病种的付费标准，并按此标准向医疗机构付费。范鑫介绍，在DIP付费模式下，如果将老药换用价格较高的国谈新药，就有可能导致医疗机构实际付费超过该病种的付费标准。“我所在的医院里部分新特药使用较多的科室已经出现了亏损。”范鑫直言。
此外，有的医疗机构极少接诊罕见病患者、部分生物制品类国谈药需要更高水平的仓储环境等，也在一定程度上影响了国谈药入院。
多方携手打通堵点
今年1月，国家医疗保障局在回复农工党中央在政协十三届全国委员会第五次会议上提出的关于促进国家医保谈判药品更好落地的提案时表示，要从建立“双通道”管理机制、完善医疗机构药品使用考核机制、调动医疗机构配备谈判药品主动性和积极性等方面解决国谈品种进院难问题。
在业内人士看来，“双通道”零售药店可以成为国谈药落地的一个补充。
“一家DTP药房可以承接当地多家医疗机构外流的处方，我们可以为患者提供送药上门服务。”老百姓大药房新特药事业部总经理翁宏表示，截至2022年底，老百姓大药房已有162家DTP药房，覆盖全国16个省份的55个城市，累计服务患者已超过90万人次。
国家医疗保障局最新数据显示，截至2022年12月，275个国谈药品种已经在全国约21万家重点医药机构配备，涉及定点医疗机构5.4万家、定点零售药店15.5万家。
“双通道”零售药店提供服务的一个重要条件是有处方从医疗机构流出，陶立波看到，一些门槛在政策的要求下开始松动。
2022年10月，上海市发布的《上海市加快打造全球生物医药研发经济和产业化高地的若干政策措施》（以下简称《上海措施》）明确要求，“市级医院应在国家医保药品目录发布后的3个月内……将相应创新药以‘应配尽配’原则尽快纳入医院药品供应目录”。这一硬性规定在一定程度上化解了药事委员会决策滞后的问题。山西省、河北省等也已出台文件，要求国谈药调整结果明确后，医疗机构要在1个月内召开药事委员会会议。
不仅如此，一些针对国谈药的除外支付试点也正在开展。
2022年7月，北京市医疗保障局印发的《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》显示，通过审批的创新药械可不参加DRG分组付费，将享受3年的医保支付绿色通道；《上海措施》提出，创新药实行预算单列，不纳入当年医疗机构医保总额预算，给医保总额预算指标松绑。
此外，国谈药落地还涉及部分国谈药临床认知程度低、零售药店专业化药事服务能力不足、旧考核机制阻碍等问题。陶立波认为，这些问题的解决离不开制药企业、零售药店、医疗机构和政策制定方的进一步努力，多方携手共同打通国谈药落地“最后一公里”，为国谈药的落地创造更好环境。
