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商业健康保险参与医疗保障体系发展的路径及作用

  • 时间:2017-11-23 16:17
  • 来源中国医疗保险杂志
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  2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出,要“积极发展商业健康保险,鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险广品,满足多样化的健康需求”。建立以基本医疗保险为主体、商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系,是党中央、国务院根据我国国情做出的正确决策,是符合中国实际的科学选择,能够满足人民群众在基本医疗保障之外的多样化、多层次的健康保险需求。

  1.参与医疗保障体系发展的路径

  一是自营商业健康保险。自营商业健康保险是以企业和个人为投保人,以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿。在这方面,我国的商业健康保险近年来取得了较快的发展。2013年,有100多家保险公司开展了商业健康保险业务,备案销售的健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、照护险和失能收入损失险四大类,共有2200多种产品,保费收入达1123.5亿元,同比增长30.2%,高出保险业平均增速19个百分点。

  二是经办社会医疗保险。商业保险公司在为企业和个人提供补充医疗保险的同时,还以受托管理、经营管理两种主要方式积极参与经办基本医疗保险和大额医疗救助。受托管理方式主要用于已经建立的城乡基本医疗保险制度,即政府委托商业保险机构对社会医疗保险基金进行管理和运作。由商业保险机构提供方案设计、精算服务、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务,收取一定的管理费用,但不承担基金运行盈亏风险。政府部门通常负责基本医疗保险的筹资、资金运用、协调和监督,并承担基金盈亏风险。经营管理方式是由政府作为投保人,以特定群体居民为被保险人,用社保基金、居民自愿缴纳的专项费用或政府的财政补贴作为保费向保险公司投保,与保险公司订立保险合同,保险公司按照合同约定承担医疗费用支出的全部或部分风险。这与委托管理型的主要差异在于,保险公司收取的是保费,并承担承保盈亏风险。

  2.参与医疗保障体系建设的作用

  首先,满足多层次的医疗保障需求。受缴费基数低及医疗保险基金缺口大等因素影响,基本医疗保险保障水平较低、保障范围有限,难以满足不同消费层次的群体对健康保障的需求。而商业健康保险产品种类繁多,可以有效满足不同消费者对于健康产品的需求。一方面,从“治病”来看,商业健康保险提供基本医保水平之上的保障,满足人民群众多样化、多层次的健康保障需求;另一方面,从“防病”来看,商业健康保险积极探索健康管理,从简单的费用报销和经济补偿,向病前、病中、病后的综合性健康保障管理发展,推动着整个健康服务业从“治病”向“防病”的转型。

  其次,促进医疗保障体制的安全持续发展。从国际经验看,医疗保障体制改革的一个大趋势,就是在维持全民医保基本制度架构的前提下,政府通过直接补贴、税收优惠等多种方式推进商业健康保险的发展,使之成为医疗保障体系的重要补充。

  最后,提升医疗机构的运行效率。实践中,保险公司发挥第三方经办机构的制约作用,与医疗机构共同开展临床路径和单病种核算支付制度改革,积极探索管理式医疗,加大了对不合理医疗行为的管控力度,有效缓解医药费用过快增长的压力,提升医保基金的保障绩效,使得健康服务业发展更为均衡合理。

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